Имплантация «Все на 4» и «Все на 6»: чем отличаются протоколы и кому какой подходит

Ситуация повторяется на приёмах постоянно. Пациент приходит с расшатанными зубами под удаление или уже без зубов, слышит от врача два названия, All-on-4 и All-on-6, и уходит с двумя сметами, разница между которыми доходит до нескольких сотен тысяч рублей. Решение при этом нужно принять быстро, потому что хирургический этап планируется вместе с удалением.

Оба варианта относятся к несъёмному протезированию при полном отсутствии зубов. Логика у них общая, различия лежат в количестве опор, требованиях к костной ткани и в том, какой протез можно поставить в итоге. Ниже разбираем, из чего исходит имплантолог, когда предлагает 4 импланта либо 6, и по каким признакам пациент может проверить обоснованность плана.

Что такое протокол полной реабилитации на имплантах

Речь идёт о единой несъёмной конструкции, которая замещает весь зубной ряд челюсти и опирается на минимально достаточное количество имплантов. Протез фиксируется винтами через промежуточные абатменты, снимает его только врач на плановом обслуживании. В профессиональной среде такую работу называют тотальным протезированием, поскольку планируется она целиком, а не по отдельным зубам.

Методику разработал португальский хирург Пауло Мало совместно с компанией Nobel Biocare в конце девяностых годов. Изначально протокол назывался по числу опор, затем подход освоили производители всех крупных систем, и сегодня четыре или шесть имплантов на челюсть ставят на любой платформе, где есть угловые мультиюнит-абатменты.

Почему четырёх или шести имплантов достаточно вместо десяти

Ответ лежит в биомеханике. Передние импланты ставятся вертикально в зоне между подбородочными отверстиями снизу либо в переднем отделе верхней челюсти сверху: кость здесь плотнее и сохраняется дольше всего. Боковые устанавливаются под наклоном 30–45 градусов. Наклон даёт сразу три выигрыша: позволяет использовать имплант большей длины, обойти гайморову пазуху сверху и нижнечелюстной нерв снизу, а также вынести точку опоры дальше назад по дуге.

Дальше работает жёсткая балка протеза. Она объединяет опоры в один блок и перераспределяет жевательное усилие между ними, за счёт чего каждый отдельный имплант получает нагрузку в допустимых пределах. Расстояние между самой передней и самой задней опорой хирурги называют передне-задним разбросом, и чем он больше, тем короче свисающая часть протеза за последним имплантом. Именно поэтому протокол в большинстве случаев обходится имеющимся объёмом костной ткани, а костная пластика и синус-лифтинг остаются в резерве для отдельных клинических картин.

All-on-4: конструкция, сроки и показания

Схема установки выглядит так: два импланта во фронтальном отделе стоят вертикально, два боковых уходят под углом в зону премоляров. Все четыре опоры оснащаются угловыми мультиюнит-абатментами, которые выводят посадочные площадки на один уровень и выравнивают траектории винтов. Если первичная стабильность каждого импланта достигает 35 ньютон-сантиметров и выше, конструкцию нагружают сразу: адаптационный протез фиксируется в интервале от 24 до 72 часов.

Кому подходит схема на 4 имплантах. Первая группа: пациенты с полным отсутствием зубов и выраженной убылью кости в боковых отделах, где вертикальная установка потребовала бы наращивания объёма. Вторая: те, кому важно уложить удаление, имплантацию и фиксацию протеза в один хирургический этап. Третья: случаи с ограниченным бюджетом, когда две дополнительные опоры выводят смету за рамки возможного. Отдельно отметим нижнюю челюсть: плотная кортикальная кость здесь позволяет четырём опорам работать с большим запасом, и вставная челюсть на 4 имплантах служит снизу предсказуемо долго.

Подробное описание услуги: имплантация зубов All-on-4.

All-on-6: конструкция, сроки и показания

Здесь к базовой четвёрке добавляются две опоры в боковых отделах. Геометрия меняется существенно: свисающая за последним имплантом часть протеза укорачивается, изгибающие усилия на дистальные опоры падают, а конструкция приобретает резерв прочности. Сроки этапов совпадают с предыдущим протоколом, адаптационный протез так же ставится в первые трое суток.

Показания к шести опорам складываются из четырёх факторов. Достаточный объём кости в области жевательных зубов, подтверждённый томограммой. Верхняя челюсть, где губчатая кость мягче и требует большей площади контакта. Мощный жевательный аппарат, гипертрофия жевательных мышц, привычка сжимать зубы либо диагностированный бруксизм. И планируемый постоянный протез из диоксида циркония, вес и жёсткость которого требуют дополнительных точек фиксации. Полный перечень условий приведён на странице услуги имплантация «Все на 6».

Сравнительная таблица протоколов

Верхняя и нижняя челюсть: почему выбор различается

Кость нижней челюсти относится к плотным типам, кортикальный слой здесь толстый, первичная стабильность имплантов достигается легко. Четыре опоры снизу дают достаточную устойчивость даже при немедленной нагрузке, и протоколы на нижней челюсти чаще ограничиваются этим количеством.

Верхняя челюсть устроена иначе. Губчатая структура рыхлее, доступный объём ограничен гайморовыми пазухами и полостью носа, а прикрепление жевательных мышц задаёт другое направление усилий. К этому добавляется частая ситуация: зубы сверху теряются раньше, атрофия успевает зайти дальше. Отсюда типовое решение при полной реабилитации обеих челюстей, когда 6 имплантов на верхнюю челюсть комбинируются с четырьмя на нижнюю в рамках одного плана. Отдельные страницы по направлениям: имплантация верхних зубов, имплантация нижних зубов.

Сколько имплантов можно поставить на одну челюсть

Рабочий диапазон составляет от 4 до 10 опор, и определяют его три параметра: объём доступной кости, материал будущего протеза, характер жевательной нагрузки. Восемь имплантов планируют при сохранном объёме и монолитных циркониевых конструкциях, десять встречаются в протоколах с раздельными мостами по сегментам.

Наращивание числа опор сверх обоснованного даёт обратный эффект. Промежутки между имплантами сокращаются, кровоснабжение костной перегородки между ними ухудшается, гигиена под протезом усложняется, а смета растёт пропорционально количеству титана и абатментов. Задача планирования состоит в поиске минимума, при котором конструкция работает с запасом, поэтому цифра в плане лечения появляется после расчёта, а не по желанию пациента.

Как проходит лечение: этапы и сроки

• Диагностика. Конусно-лучевая томография обеих челюстей, фотопротокол, оценка высоты прикуса, состояния слизистой и уровня улыбки. Параллельно собирается общий анамнез и назначаются анализы.
• Цифровое планирование. Позиции и углы наклона всех опор рассчитываются в программе по данным томограммы, после чего печатается навигационный хирургический шаблон. Шаблон переносит виртуальный план в полость рта с точностью до десятых долей миллиметра.
• Хирургический этап. Удаление нежизнеспособных зубов и установка имплантов выполняются в одно посещение по принципу одномоментной имплантации. Длительность работы на одной челюсти составляет от двух до четырёх часов, проводится под местной анестезией либо под седацией.
• Фиксация адаптационного протеза. Первые трое суток отводятся на изготовление и припасовку временной конструкции.
• Остеоинтеграция. На нижней челюсти процесс занимает 3–4 месяца, на верхней 4–6. В этот период проводятся контрольные осмотры с проверкой затяжки винтов.
• Постоянный протез. Снятие оттисков или цифровое сканирование, примерка каркаса, установка готовой конструкции.

Адаптационный протез: что это и зачем он нужен

Так называют облегчённую временную конструкцию, которую прикручивают к имплантам сразу после операции. Функций у неё четыре. Пациент получает возможность жевать и говорить с первых дней. Мягкие ткани заживают вокруг заданного контура, и десневой край формируется под будущий протез. Ортопед проверяет высоту прикуса, положение зубов и линию улыбки в реальных условиях, а найденные поправки вносит уже в постоянную работу. Наконец, конструкция защищает зону операции от механического воздействия. Формирование десневого контура подробнее описано в материале про установку формирователя десны.

Материал постоянного протеза и его связь с числом опор

Вариантов три, и каждый диктует свои требования к количеству имплантов.

Акрил на металлической балке. Титановая или кобальто-хромовая балка обеспечивает жёсткость, акриловая облицовка воспроизводит зубы и десневую часть. Вес умеренный, ремонтопригодность высокая, облицовку обновляют по мере износа. Такой протез штатно работает на четырёх опорах.

Композит на балке. Прочнее акрила по абразивной стойкости, эстетика ближе к натуральной, стоимость выше. Совместим с обоими протоколами.

Монолитный диоксид циркония. Максимальный ресурс по износу и цветостабильности, поверхность гладкая и меньше удерживает налёт. Материал жёсткий и тяжёлый, амортизации внутри конструкции практически нет, поэтому усилие передаётся на опоры напрямую. Такой протез планируют на шести имплантах и выше. В варианте без искусственной десневой части его называют конструкцией без десны: он подходит пациентам с сохранённой высотой альвеолярного гребня, когда переход к слизистой скрывается естественным контуром.

Внешне готовая работа на верхней челюсти напоминает полный зубной ряд с плотным прилеганием к десне по всему периметру, без перекрытия нёба и без видимых элементов фиксации: винты закрываются композитными заглушками в цвет. Сопутствующие услуги: несъёмное протезирование, протезирование на имплантах, конструкции из диоксида циркония.

В чём подвох протокола «Все на 4»: о чём договариваются заранее

Вопрос звучит на консультациях регулярно, и ответ на него честнее давать до подписания договора.

Смета «под ключ» бывает неполной. У части клиник в объявленную сумму входит хирургия и адаптационный протез, а постоянная конструкция оплачивается отдельно через несколько месяцев. Разница между двумя трактовками достигает 40 процентов итоговой стоимости. Проверяется одной строчкой в договоре: указан ли материал постоянного протеза и его цена.

Четыре опоры работают без дублирования. Утрата одного импланта переводит конструкцию в разряд неопорной и требует переустановки с пересмотром всего плана. Вероятность такого сценария невысока, при соблюдении рекомендаций она измеряется единицами процентов, однако сам риск существует и его нужно учитывать при выборе.

Гигиена усложняется. Под протезом остаётся промывное пространство, которое щётка достаёт частично. Домашний уход строится на ирригаторе и суперфлоссе ежедневно, профессиональная чистка проводится 2–3 раза в год. Раз в 12–18 месяцев врач снимает конструкцию для обслуживания: очищает опорные площадки, проверяет винты, оценивает состояние слизистой.

Курение и общие заболевания сокращают ресурс. Никотин ухудшает микроциркуляцию в тканях вокруг опор, что напрямую повышает риск воспаления. Отдельная тема, требующая внимания на весь срок службы, разобрана в статье про периимплантит, а практические правила ухода собраны в материале как ухаживать за имплантами. От качества этого ухода зависит и то, сколько служат импланты в конкретном случае.

Из чего складывается цена под ключ

Смета на полную реабилитацию собирается из позиций, каждую из которых стоит увидеть отдельной строкой:

• томография, фотопротокол, планирование, изготовление навигационного шаблона;
• удаление зубов, при необходимости сложное, с обработкой лунок;
• импланты по количеству и системе;
• мультиюнит-абатменты, включая угловые, по числу опор;
• анестезия либо седация с работой анестезиолога;
• адаптационный протез;
• постоянный протез с указанием материала и вида каркаса;
• контрольные визиты и профессиональная гигиена в первый год.

Подсчёт через стоимость одной опоры даёт искажённую картину: в цену отдельного импланта не входят абатменты, каркас и облицовка, а именно ортопедическая часть формирует до половины итоговой суммы. Работа планируется как единая конструкция, поэтому и считать её корректно целиком, по протоколу.

Ознакомиться со стоимостью в стоматологии Династия можно в разделе цены, действующие предложения собраны в разделе акции. Итоговый расчёт формируется после томографии и осмотра, поскольку объём хирургического этапа определяется состоянием кости и количеством зубов под удаление. Указанные цены не являются публичной офертой.

Противопоказания и обследование перед операцией

Абсолютные ограничения касаются состояний, при которых заживление невозможно либо вмешательство угрожает здоровью: активная фаза онкологического заболевания и период химиотерапии, тяжёлые нарушения свёртываемости крови, приём бисфосфонатов из-за риска остеонекроза челюсти, декомпенсированные заболевания сердца и сосудов.

Относительные ограничения снимаются подготовкой. Сахарный диабет требует стабильных показателей гликированного гемоглобина, и при компенсированном течении имплантация проводится: тема раскрыта в отдельном материале про имплантацию при диабете. Активный пародонтит пролечивается до хирургического этапа. Бруксизм компенсируется каппой и коррекцией окклюзии. Курение свыше десяти сигарет в день обсуждается отдельно с расчётом на сокращение до операции и в период интеграции. Расширенный список приведён в статье про противопоказания к имплантации, а показания к работе при утрате всех зубов описаны на странице имплантация при полном отсутствии зубов.

Стандартный объём обследования включает томограмму, общий и биохимический анализ крови, показатели свёртываемости, глюкозу, при необходимости консультацию терапевта либо профильного специалиста.

Импланты для полной реабилитации: на что смотреть

Требования к системе при работе с наклонными опорами жёстче, чем при установке единичного импланта. Существенны четыре момента.

Наличие угловых мультиюнит-абатментов. Без компонентов с углом 17 и 30 градусов наклонная установка теряет смысл: траектории винтов разойдутся, и прикрутить единый протез станет невозможно.

Данные по приживаемости и тип поверхности. У производителей с историей публикуются результаты десятилетних наблюдений, у новых линеек такой статистики ещё нет.

Доступность комплектующих в перспективе. Конструкция обслуживается десятилетиями, и через 12 лет может понадобиться замена винта или абатмента конкретной платформы. Системы с устойчивым присутствием на рынке предпочтительнее.

Действующее регистрационное удостоверение. Обращение медицинских изделий в России допускается после государственной регистрации согласно статье 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Проверить конкретную систему по названию производителя можно самостоятельно в государственном реестре Росздравнадзора: roszdravnadzor.gov.ru/services/misearch.

Из систем, применяемых в протоколах полной реабилитации, чаще встречаются импланты Straumann швейцарского производства, Dentium и AnyRidge с агрессивной резьбой, показывающей хорошую первичную стабильность в мягкой кости.

Чеклист перед подписанием договора

Шесть документов и позиций, которые должны быть на руках до начала лечения:

• Томограмма обеих челюстей с письменным заключением, где указан объём кости по сегментам.
• План лечения с количеством опор, названием системы и обоснованием выбранного протокола.
• Смета с раздельными строками на адаптационный и постоянный протез, с указанием материала.
• Календарные сроки каждого этапа, включая дату ориентировочной установки постоянной конструкции.
• Условия гарантии отдельно на импланты и отдельно на ортопедическую часть: сроки по ним различаются.
• Фамилия ортопеда, который будет изготавливать постоянный протез, и зуботехническая лаборатория.

Полная реабилитация на имплантах в клинике «Династия»

В клинике «Династия» протоколы на четырёх и шести опорах выполняют имплантологи совместно с ортопедами: план обсуждается двумя специалистами до хирургического этапа, чтобы позиции опор соответствовали будущей конструкции. Планирование проводится по конусно-лучевой томограмме с изготовлением навигационного шаблона, работа ведётся на системах Straumann, Dentium и AnyRidge. Смета согласовывается целиком, включая постоянный протез, до начала лечения.

Записаться на консультацию с расчётом плана можно в любой из клиник: Химки, Бутово Парк 2, Пыхтино, Царицыно.

Вопросы пациентов

Можно ли применить протокол только на одной челюсти, если снизу сохранились свои зубы?

Да, каждая челюсть планируется самостоятельно, и работа на одной из них выполняется регулярно. Ключевой момент здесь в зубах-антагонистах: собственные зубы передают усилие иначе, чем протез, и создают точечные контакты повышенной интенсивности. Ортопед оценивает их состояние, при необходимости корректирует бугры пришлифовыванием и выстраивает высоту прикуса с учётом этой асимметрии. Если противоположные зубы сильно наклонены или выдвинуты, до имплантации может потребоваться их ортодонтическая либо ортопедическая подготовка.

Через какое время после потери всех зубов имплантация ещё возможна без наращивания кости?

Наибольшая убыль объёма приходится на первый год после удаления, дальше процесс замедляется, но продолжается постоянно. Ношение полного съёмного протеза ускоряет его, поскольку базис давит на гребень. Ориентироваться на стаж отсутствия зубов при этом бессмысленно: у одного пациента через десять лет сохраняется достаточная высота, у другого через три года гребень уплощён почти полностью. Решение принимается по томограмме с измерением высоты и толщины кости в каждом сегменте, и даже при значительной атрофии остаются варианты вроде опоры на скуловую кость.

Меняется ли дикция и вкус после установки несъёмной конструкции, сколько длится привыкание?

Первые дни язык ищет привычные точки опоры, из-за чего свистящие и шипящие звуки произносятся смазанно. Речь выравнивается в среднем за одну-две недели, полная адаптация занимает до месяца. Со вкусом ситуация благоприятнее, чем при съёмном протезировании: нёбо остаётся открытым, рецепторы работают без перекрытия базисом, и температурная чувствительность сохраняется практически полностью. Ускоряет привыкание чтение вслух по 10–15 минут в день.

Оформляется ли налоговый вычет за имплантацию и относится ли она к дорогостоящему лечению?

Ортопедическое лечение с опорой на зубные имплантаты при отсутствии условий для традиционного протезирования, то есть при значительной атрофии или дефектах костной ткани челюстей, входит в пункт 1 Перечня дорогостоящих видов лечения, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 08.04.2020 № 458 (официальная публикация). По таким видам лечения вычет считается от фактически понесённых расходов без применения общего лимита социального вычета. В клинике запрашивают договор, справку об оплате медицинских услуг с соответствующим кодом и копию лицензии. Порядок подачи и перечень документов стоит уточнить в своей налоговой инспекции.

Снимает ли пациент протез самостоятельно и как часто нужно обслуживание конструкции?

Конструкция фиксируется винтами и снимается только в кабинете специальным инструментом. Регламент обслуживания включает осмотр каждые 6 месяцев с контролем затяжки винтов динамометрическим ключом и снятие протеза раз в 12–18 месяцев для профессиональной очистки опорных площадок. Винты имеют собственный ресурс и заменяются планово при появлении признаков усталости металла. Облицовочный слой акриловых конструкций обновляют по мере истирания, обычно через 5–8 лет, каркас при этом сохраняется.

Что произойдёт, если жевать твёрдую пищу в первые недели после операции?

Адаптационный протез рассчитан на умеренную нагрузку, поскольку в первые недели идёт формирование костной ткани вокруг опор, и микроподвижность импланта в этот период способна нарушить процесс. Первые 10–14 дней рацион строится на пище мягкой консистенции, дальше плотность увеличивают постепенно, ориентируясь на рекомендации врача. Твёрдые продукты, требующие откусывания передними зубами, орехи и сухари исключают до установки постоянной конструкции. Реакцию тканей в первые дни после вмешательства разбираем в материале про отёк после имплантации.